小学生寒假期间学习生活情况问卷

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　　小朋友寒假期间学习生活情况问卷
　　（此表由家长填写，下学期开学时返回学校）
　　一、基本情况
　　小朋友姓名：小朋友性格：小朋友愿望：
　　二、小朋友假期生活情况（请在□内打“√”，可复选）
　　1、您小朋友在家的饮食情况：
　　□样样都吃□偏食肉食□偏爱蔬菜□暴饮暴食□爱吃零食，不爱吃饭□爱吃水果
　　2、您小朋友的作息时间：□有规律□没有规律睡觉：起床：
　　3、您小朋友是自身穿衣、吃饭吗？□是□否□有时自身，有时大人帮
　　三、小朋友假期学习状况
　　1、小朋友在家学习态度：□主动努力□被动但认真□学习意愿较低
　　2、小朋友在家学习：□制定了计划□没有计划
　　3、家长指导小朋友学习：□经常指导□偶尔指导□小朋友独立完成
　　4、小朋友完成作业情况怎样？
　　□有计划、有规律地学习，认真完成任务□作业拖拉，基本完成□难度较大，局部完成
　　5、您在假期为小朋友买书了吗？□1本□2本□3本□4本以上
　　6、您的小朋友喜欢看书吗？□是□否都看了哪些书：
　　7、您的小朋友是否参与了特长班学习？□是□否何种特长：
　　四、小朋友假期行为习惯
　　1、在家做一个家庭的好帮手：孝敬家长、礼貌待人、关心亲人、勤俭节约、热爱劳动。表示情况：□优秀□良好□一般□较差
　　做得较好的有：
　　这些方面还需要努力：
　　2、做社会小标兵：看一本爱国书籍（电影）、端庄文雅、老实守信、遵纪守法。表示情况：
　　□优秀□良好□一般□较差
　　做得较好的有：
　　这些方面还需要努力：
　　3、做社区和公共场所的小主人：保护公物、不损花草、讲究卫生、穿戴整洁、遵守秩序。表示情况：□优秀□良好□一般□较差
　　做得较好的有：
　　这些方面还需要努力：
　　4、做独处时的小主人：胸怀开阔、开朗乐观、刻苦勤奋、勇敢正直、忠诚善良、勤奋自立、自信自强。表示情况：□优秀□良好□一般□较差
　　做得较好的有：
　　这些方面还需要努力：
　　5、您的小朋友参与了哪些社会实践活动？（如旅游、慰问、捐助、公益活动等）
　　五、家校沟通
　　1、您对小朋友的期望：
　　1、您对老师的希望：
　　2、您对学校工作的其他建议：
　　家长签名