急性胰腺炎的生死2天

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急性胰腺炎的生死2天
“前后才20天，居然能长出石头来了?之前一直说只有胆囊息肉。”
　　“我签字同意还不算，医生还说要多一个亲属的签字，他们让我儿子也签字。”
　　“他入院的时候病情已经非常危重了，如果不及时正确处理，48小时内随时可能死亡。”
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　　52岁的于先生，中等个子，身形健硕。若不是在一年前被诊断为糖尿病，他几乎不怎么踏进医院，除了每年例行的体检外。然而，在09年那次体检后，时隔20天，于先生却被120急诊救护车送进了医院。意想不到的是，在这短短的48小时内，他差点丢掉性命!
　　专家介绍：
　　方驰华 教授、主任医师、博士生导师
　　现任南方医科大学附属珠江医院肝胆一科主任，从事肝胆胰外科临床诊治工作30余年，长期从事肝胆胰外科疾病的临床诊治和基础研究。在肝胆胰脾疾病腹腔镜微创外科治疗、原发性肝癌序贯综合治疗、复杂肝胆管结石综合治疗、肝硬化和先天性门静脉海绵样病变外科治疗、肝胆管肿瘤和胰腺肿瘤外科治疗等方面具有丰富的临床经验。（详细请点击>>)
　　出诊时间：周二、四、六、日(注：周二、周四上午为专家门诊)
　　出诊地点：珠江医院门诊楼东面三楼外科诊室
　　“海吃”生日聚餐惹来腹痛呕吐
　　“那天是我的生日，一帮朋友给我庆祝生日，我们在酒家吃饭吃得非常开心，我也喝了不少酒。晚上11点左右就开始出现上腹部疼痛，像刀割一样。我想可能是胃痛，于是自己吃了胃复安片。以前我胃不舒服的时候，吃这个很管用的。”
　　然而，在还没等到疼痛缓解之前，于先生突然出现了剧烈呕吐，将胃中食物倒腾一光。这种情况还是头一遭，很快地，于先生被120救护车送进了番禺某医院。在医院给与止痛治疗后，刀割状的疼痛却未见丝毫减弱。这时的于先生想起，自己多年来一直在市内某家大型医院体检，服务态度好，口碑也不错。为此，当天下午15时，于先生转入了其“信赖”的医院作进一步治疗。
　　“老实说，住进这家医院之后，虽然一直腹痛，但是我的心安定了许多，因为我信任它，我觉得这个病应该是没有什么大问题的，验一下血，拍一张CT，应该就可以知道如何对症治疗了。”于先生和他的家人都是这样期许着。但是，事实情况是怎样的呢?
　　“暴长”胆结石惹胰腺炎须手术
　　血常规提示：白细胞13.13G/L、中性粒细胞百分比90.8%;生化提示：血糖11.8mmol/L、血淀粉酶1162U/L;尿糖4+、尿淀粉酶：5995.00U/L;CT提示：胰周模糊，胆囊结石，胆总管下段结石，腹水。诊断为：1、急性胆源性胰腺炎;2、胆总管结石;3、2型糖尿病。
　　“结石”二字让于先生疑虑顿生，误诊还是暴病?20天前体检报告里只有“胆囊息肉”，20天之后却长出“石头”，而且还堵住胆管;手术还是转院?无论是体检还是调理血糖，多年来一直信赖这家大型医院，然而如此危急情况却“后知后觉”，还有违常规要两名亲属签字才进行手术。
　　持续的疼痛虽然让于先生处于浑浑噩噩的状态，但医院的一纸手术通知书却令他异常清醒。“我怎么能放心就这样被推进手术室呢?之前一直体检都没说过胆结石的，只是说有胆囊息肉，石头会一下子长出来吗?现在还说石头掉了出来，堵住了胆管。我都开始怀疑这个诊断是不是真的。”
　　“疑虑”促使二度转院微创治疗
　　晚上11时发病，次日上午转院，15时再度转院。短短的一天半时间里，于先生在病床上辗转了3家医院。最后，他来的了南方医科大学附属珠江医院肝胆一科。
　　此时的他，病情进一步恶化——血淀粉酶1389IU/L、尿淀粉酶29100IU/L。正常情况下，血淀粉酶不超过125IU/L，尿淀粉酶不超过500IU/L。
　　“对于急性胰腺炎的诊断，常见的方法包括查血淀粉酶、尿淀粉酶、血钙、腹腔穿刺和增强CT检查。对于一些病情非常危重的病人来说，是不具备充裕的时间用来作增强CT检查的。于先生当时的情况就是这样，因为当时更重要的是抢救治疗。”肝胆一科主任方驰华回忆道。
　　针对于先生的病情，急性出血坏死性胰腺炎最为凶险，其发病急，并发症多，病程进展快，48小时内即有可能因为胰腺炎导致的呼吸衰竭和循环衰竭而死亡，其死亡率高达30—40%。医院急诊对于先生进行了“围胰腺区域性微创双套管置管”。当时从腹腔内引流出大量暗红色血性腹水，留取标本查腹水淀粉酶为： 55100IU/L。
　　由于发病后24小时没有得到有效治疗，加上病情发展迅速，于先生在入院后的第二天病情突然恶化。血氧饱和度低，波动于90—93%之间;胸片提示：右下肺感染;急查血气提示：PH值7.456，pO250.5mmHg。所有的指征明显指向 “急性呼吸衰竭”，这是一个可怕的信号。因为急性出血坏死性胰腺炎最致命的并发症就是“呼吸衰竭和循环衰竭”。

　　知识点：胰周区域性微创双套管置管术
　　所谓的“微创”，即避免大面积的开腹手术，而在局部麻醉下，于患者腹部近胰腺处开取2个小孔，然后将自制腹腔双套管置于腹腔内胰腺周围，并持续腹腔冲洗，利用5-FU的抑制胰腺腺泡分泌胰酶的作用和大量生理盐水的稀释作用，使得腹腔内大量炎性细胞因子得到及时有效的清除。
ICU奋战抢救日置换10000毫升液体
　　在这个千钧一发的关头，医院医生当即立断，马上将于先生转入重症监护病房(ICU)，利用气管插管呼吸机辅助维持其呼吸功能，从而遏制了呼吸衰竭的发生。在此同时，持续采取腹腔持续冲洗+DDFA方案，每日腹腔冲洗替换液体达10000毫升。在ICU病房经过2天的密切监控和抢救治疗，于先生的病情逐渐得到了控制并转入肝胆一科继续治疗。
　　“没有想到会这么危险的，以前特别喜欢大吃大喝，总觉得自己的身体没问题，对于肉类食物和海鲜食物特别喜欢。这下子可惨了，因为这个病我不仅不能吃这些高脂肪、高蛋白的食物，我连最基本的食物都不能进食。医生说我需要禁食2个月，一直到我可以不用进行腹腔冲洗为止。”躺在病床上的于先生有点后悔，但每逢用餐时间他又特别沮丧，因为只能看着邻床的病友吃饭，自己的“食物”却是“完全胃肠外静脉高营养”。
　　根据急性出血性坏死性胰腺炎的发病机理可知，由于胰腺腺泡分泌的胰酶大量分泌到腹腔，导致胰酶被激活产生化学性腹膜炎，分泌大量炎症因子，消化腐蚀腹腔脏器和血管。为了让腹腔内大量的炎性细胞因子得到有效的清除，医生在于先生的腹部局部麻醉切开了两个小切口，并放入腹腔双套管，然后通过这两个双套管每日将10000毫升的液体与腹腔中液体进行置换。液体就像流动的“搬运工”，一滴一滴地将腹腔内的炎性细胞因子“搬”出来。

　　温馨提示：春节假日切莫“暴饮暴食”
　　作为于先生的主治医生，肝胆一科主任方驰华在分析本案例时说：“像于先生这样喜欢‘海吃海喝’，本身又具有胆囊疾病的人来说，‘中招’急性出血坏死性胰腺炎的机率非常高。此病发病急、进程快、并发症多，其死亡率高达20—50%。而已患有胆囊结石、胆囊炎或胆总管结石等胆道疾病的人往往是高危人群，需要定期进行身体检查;此外，这类人群的日常饮食需要特别注意，‘暴饮暴食’是最大的忌讳，尤其在春节期间，探亲访友饭局多的时候，更要时刻警惕。”
　　倘若真的不幸如于先生这样因为“海吃”而病发，那么应该如何做到及时的治疗呢?有什么治疗方式可以更好地治愈呢?
　　对此，方驰华主任说：“急性出血坏死性胰腺炎既往的手术方式往往是追求坏死的胰腺和周围组织的切除的清创引流，但其弊病是往往需要对患者进行多次的清创手术才能彻底清除坏死的胰腺组织，手术创伤大，费用高。目前，我们采取的手术方式是围胰腺区域性微创治疗，即“DDFA+自制腹腔双管套持续冲洗”，该方案针对急性出血坏死性胰腺炎发病机理的各个环节进行干预，既缩短了急性期病程，使患者发病2周内病情得到稳定控制，又避免了后期胰周组织感染坏死需外科手术清除和胰腺假性囊肿的形成，也有效降低慢性胰腺炎的发病率。”
　　知识点：DDFA方案
　　D:地塞米松;D：低分子右旋糖酐;F：5-氟脲嘧啶;A：抑肽酶。
　　备注：该方案药物取材方便，费用低廉，效果明显。既往急性出血坏死性胰腺炎的治疗费用大约需要30万，而采用此方案治疗费用则减半。