公立医院改革顶层设计研讨会讲话稿

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公立医院改革顶层设计研讨会讲话稿
我们的医药卫生体制改革经过三年多大规模、力度非常大的推进，取得了非常大的成就。《环球时报》、《光明日报》、《人民日报》、《经济日报》等各大媒体都长篇报道了中国医药卫生体制改革，引起了国际社会的高度评价。我们前一段时间组织专家对近三年医药卫生体制改革的进展和下一步的展望进行了系统的研究，并且出了一本书《2011中国医药卫生体制改革报告》，是一本50多万字的书，梳理了几年的进程。


我国医药卫生体制改革取得的这个成就举世瞩目，已经引起全世界的关注。不管是美国现任总统奥巴马，还是原总统克林顿，由国务卿希拉里亲自抓，推进美国的医药卫生体制改革，但是至今进展很小，所以中国集中力量办大事，集中力量办成大事的能力在全世界还是最强的。


我们在这么短的时间内，差不多95%以上的人有了医疗保障，不管是什么形式，比如农村新农合，这些形式虽然不同，但是基本医疗保障，老百姓能看病、能看得起病这个大的问题得到了解决。这是我们必须看到的伟大的成就。


下一步：关注三个问题


但是，下一步的医药卫生体制改革，特别是公立医疗机构，正如公立医院的顶层设计，我们原来的文章和给领导同志写的建议也有涉及。我想说三个观点，也是我一直在思考的三个比较大的问题：


第一个问题，在公立医疗机构顶层设计的时候或者是下一步深化医药卫生体制改革的时候，我们必须关注国际上，像欧洲、美国、日本这些国家爆发金融危机和当前引发社会上重大问题，比如欧洲债务危机等，必须关注到一个重要的问题，就是一些国家的过度福利化的问题。过去欧洲很富有，它建立了全民的公立医疗制度，全民的政府支付制度，在整个经济学的分类中叫作福利市场经济，它的市场经济的特征就是建立在高福利的基础上。这种模式现在遭到了严峻的挑战，像希腊，如果是削减政府财政计划，那么就会削减到一些人的福利。如果上去了以后，下来是很难的。中国也是一样，可能是只能上不能下，只能逐步提高，不能逐步降低。所以在我们进行顶层设计的时候要充分吸取国际上欧洲的过度福利主义，这些国家引发的债务危机、社会危机和国民兴叹，这是根本没有办法调整的。就是国家说是为了应对危机，暂时给降下来，这也是不行的。中国经济30多年快速发展，现在的经济总量排在世界第二位，人均GDP2012年达到x美元，2011年是x美元，而x美元就进入中等收入国家边缘，x美元，现在我们已经是x美元了，正好是中等收入国家的中线。这对我们来说是一个非常关键的选择，就是现在能不能迈过中等收入国家的陷阱。我们的福利制度设计、保障制度设计对于国家来说，从长远来说是一个挑战。怎么能保持好这个度，既能满足人民群众最低的医疗服务需求，有一个最低限，又不至于把大家的胃口吊得过高，有一个基本原则就是在设计保障制度和保障水平的时候，必须要考虑到政府的可持续的支付能力，这个制度的可持续性是医药卫生体制改革下一步要考虑的非常重要的前提。政府的可持续支付能力和经济发展水平是相应的，所以医药卫生体制制度设计如果只是考虑到支出而不考虑收入，估计这是不可持续的。


第二个问题，政府的作用、市场的作用到底怎么发挥，比如医疗保障制度，现在中央政府、地方政府是支付的主体，企业目前没有成为支付的重要组成部分，个人有一部分，现在个人支付这部分通过医保制度已经大幅度下降，但是需要考虑将来医疗保障的支付是不是要由政府、所在企业的雇主和个人共同支付，是否企业的支付比重要稍微大一些，是否要形成这种新的支付构成。

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第三个问题，在考虑保障制度的时候，还是要充分发挥市场机制配置资源的作用。当然大家说我们是公益性的，但是公益性的运行方式是不同的，比如政府出资，是不是直接补贴给医院还是政府对所有的公立医院和民办医院一视同仁，都作为医疗服务品的生产者，购买的是生产中的公用品，而不是按医院的所有制来进行划分。

我们在安徽进行基层医疗服务体制改革的调研中收获很大，李玲教授也去调研了，我们写了四个报告，李克强总理最近对我们的四个报告和李玲教授的报告有一个批示，给我启发非常大的一点是，政府可以通过购买公共服务而不是直接办医院的方式，能用较少的投入获得较大的收益。比如合肥，合肥最近推出了一个办法非常好——花钱购买公共服务，也就是说在社区医院这个基层医疗服务体系里，生产者可以是民办医院，但是政府出资。具体出法是比如服务1万个居民，政府就会给一个公益性岗位，办一个医院和买一个公益性岗位，显然是购买公共服务政府出资少，直接办医院出资多。而且政府也没有管理医院的成本，也没有管理人员的支出，这些服务品就是民办医院生产，政府出资购买。再比如，按照基本药物制度，民办医院进行药品的销售，政府给15%或者20%的药品差价补贴。我觉得这些政府的投资，包括药品的补贴、岗位的补贴和政府直接投资办医院、直接给医疗人员进行补助要划算得多。所以我认为政府得购买公共服务，原来的公立医院机制可以调整。

所以我想，这种方式能否面向全体医院。因为国务院已经鼓励民间资本进入医疗服务体系，准人条件门槛已经降低，因此必须改变传统的政府管理方式、政府的支付方式、政府的补贴方式。将来医疗服务的主体、供给体系已经发生了重大的变化，它的结构已经发生了重大变化，我们的管理也要随之改变。


另外，公立医疗机构的改革，所谓顶层设计，重点是存量资源如何调整。存量资源实际上是现在最大的供给主体，公立医疗机构改革，如果这一块不动的话，谈不上改革，谈不上顶层设计。


存量调整：五条路径


我们前一段时间对公立医疗机构改革做了调查，存量资源的调整应该通过五条路径来进行：


一是可以通过嫁接的方式，以存量换增量。昆明采用了这样的做法，一些优质医疗资源和民间资本嫁接出去，比如我的骨科好，就在这个基础上分离出去，和民间资本嫁接，形成股份化的新的骨科专科医院，他们管这个教法叫用存量换增量，这种增量建立在优质医疗资源的基础上，这个增量又是多元化投资，又是社会资本进入。


二是应该考虑建立联动的医疗服务体系。深圳的做法很好，深圳有五家三甲医院，有几百家社康中心，社康复中心所有的主任都是三甲医院派出的，是一个完整的医疗服务集团。但是社康中心不设病房，它和三甲医院实行转诊，它转诊到三甲医院，三甲医院是绿色快速通道，转诊的危重患者十分钟之内得到处理，一个小时之内就可以手术，手术之后危重患者进人三甲医院住院治疗，住院的情况稍微好一点，可以回家的，马上就回到社区，由社区医生再跟踪治疗。这个双向转诊做得很到位，是一个完整的医疗服务集团的上下转诊、快速转诊，整个信息体系共享，都不用医院通知，到社区以后，从医院的公开信息里马上就能看到你回到了社区，社区医院马上就可以跟踪服务，当然跟踪服务还有很多内容。


三是可以通过建立医疗共同体的办法，扩大优质医疗资源的辐射面。目前，做得最好的是北京人民医院王杉院长，他通过探索研究出一整套做法，现在和云南西双版纳、青海等一些落后的西部省份建立医疗共同体，使人民医院这个优质医疗资源的医生资源能为中西部服务，甚至与边远地区共享。

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四是建立城乡联动机制，把城乡存量资源一体化来进行考虑，中间有一个非常重要的环节就是县级医院，它是上下联通、城乡联动的一个非常重要的环节，要把这个存量资源调整好，进行综合调整。


五是要解决医院的部门化、属地化、行政化问题，把存量的公立医院医疗体制改革、自身的改革进一步深化，包括院长们所说的激励机制、约束机制这种内部调整。安徽的基层医疗服务体系改革主要就是进行了综合改革，它的综合改革重点是在于内部的机制体制的再造，这个改革推而广之，在大医院的改革重心也是自身的体制机制的变革。


存量资源能不能调整到位、能不能走出新的道路来，这是公立医疗机构改革能不能取得重要进展和成功的关键。还有其他问题，包括整个医药卫生体制到底应该怎么设计。我前几年曾经写了一个关于医药卫生体制框架的想法：首先，医疗服务体系要建立疾病预防和国民健康体系，要实现三个x%的转变，第一个x%是现在的公立医疗机构占x%，这个比重要通过存量调整大大降低；第二个x%就是整个医疗费用支出x%以上用于治疗，治疗中的x%以上用于临终抢救、临终关怀；第三个x%是优质医疗资源x%以上集中在城市。这三个x%必须得改变，这不是比重的调整，是医药卫生体制改革将来的方向所在。
现在中国的医疗费用占世界总费用的x%，但是解决了13亿人口的问题，这是中国人的智慧。美国有3亿人，占了全世界卫生总费用的x%，也不能说美国人没智慧。
但是这里也有一个很大的问题，我们在国民健康和健康预防的模式在国民的饮食模式、食品构成上出了很大问题。中国人的饮食总体来说是健康的，虽然现在有污染，但中国的饮食方式、烹调方式总的来说还是优于美国。我曾经看美国一个专栏记者写的一本书，叫《百年谎言》，说是1906年化学品被发现以后，现在每8分钟会产生一个新的化学品种，其中92%都没有经过毒副实验。书中写到，作为一个美国人，从他起床到上班，不到两个小时的时间里，会接触到200种化学品。这种化学品的代用和添加剂的滥用、化学品的泛滥，以及美国饮食结构中过度的高热能实际上是导致了疾病药费支出的一个非常重要的原因。我们中国医药卫生体制改革不仅是医院怎么办的问题，是整个社会到底怎么能建立一个有利于国民健康、有利于疾病预防、有利于降低劳动力再生产成本的这样的一个非常大的社会性问题。比如空气污染、水污染、土壤污染、重金属污染、化学品污染、噪声污染、光污染等，这些东西实际上都直接损害健康，看起来现在是在看病，实际上在看病花钱之前，这些要素我们是忽视了。将来我们的医药卫生体制要大声疾呼，要预防疾病，把疾病的源头消灭在萌芽状态。