疫情返学人员健康登记表

桂馥兰香

一、个人信息

姓名：

本人手机号码： 监护人手机号码：

身份证号：

身份：学生口 教职工口 其他教育服务人员口

学校： 年级： 班级：

现住址：

二、流行病学史

返回学校前 14 天，您是否有以下情况

1.到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？

是口 否口

2.曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？

是口 否口

3.周围人群中（含居住小区）2 人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？

是口 否口

如是，请说明填写详细地址：

三、返回学校前 14 天家人/同住人员健康状况：家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者？

有口 无口

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况

四、某市返学人员 14 天健康监测记录表